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体験授業をご希望の方は下記のフォームに必要事項をご記入下さい。体験授業の日時は
ご希望日の１週間以上前にお申込み下さい。お申込み後、３日経ってもぴこっこくらぶより連絡が
ない場合はお手数ですが上記、お電話にてご確認下さい。
また、※は必須項目となっておりますので、必ずご記入下さい。ご記入いただいた個人情報は
当教室のプライバシー・ポリシーに沿って取り扱わせて頂きます。
※体験教室への参加費は1回、１，０００円となっております。参加者にはもれなく、レッスンバックを
　プレゼント致します。参加費はご入会いただいた場合は入会金より差し引かせて頂きます。

■保護者氏名　※

例．都筑　緑子

■保護者フリガナ　※

例．ツヅキ　ミドリコ

■お子様のお名前　※

例．都筑　青葉

■お子様のお名前のフリガナ　※

例．ツヅキ　アオバ

■お子様の性別　※

男の子　　女の子

■お子様の生年月日　※

平成　　年月日

■学校名　※

●現在お通いになっている学校・幼稚園・保育園・
　プリスクール名などがありましたらご記入下さい。
　未就園の場合は『なし』とご記入下さい。

■郵便番号

-
例．224-0000

■ご住所

・都道府県　※

・市区町村・番地　　※

例．横浜市都筑区都筑町1-1-1

・マンション等

例．ぴこっこマンション203

■電話番号　※

- -
例．045-913-7846

■携帯電話

- -
例．090-0000-0000

■メールアドレス　※

例．tuduki-aoba@email.co.jp

■メールアドレス（確認）

※確認のためもう一度、入力してください

■ご希望の回答方法　※
　（複数選択可）

電話　携帯電話　メール

■体験ご希望のクラス　※

プレ幼稚園コース　　幼稚園受験コース
小学校受験コース　　親子コース　　
お勉強コース　　　　　英語コース

■電話回答希望時間

例．午前10時～午後3時の間

■ご質問・ご連絡がありましたら
　ご自由にお書き下さい。

■送信内容確認

確認メールを受け取る場合はチェックして下さい

必須項目の記入漏れはありませんでしょうか？

　　

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